Пептид CGRP и субстанция Р как предикторы венозной тазовой боли

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Хроническая тазовая боль (ХТБ) представляет одну из актуальных и сложных проблем современной медицины [1, 2]. По данным ВОЗ, ХТБ встречается у 2.4-24% населения с преобладанием женщин репродуктивного возраста [3]. По другим данным, ХТБ страдают 3.8% женщин, а ежегодные затраты на лечение ХТБ в странах Европы составляют 3.8 млрд евро [4, 5]. У 10-30% пациентов с ХТБ причиной пелвалгий является синдром тазового венозного полнокровия (СТВП), а у 10% всей женской популяции имеют место расширение и рефлюкс крови по тазовым венам и у 60% из них формируется СТВП [6-9]. В работе Hansrani и соавт. [10] убедительно доказана связь между ХТБ и СТВП у женщин с клапанной недостаточностью внутритазовых вен. Таким образом, тазовая венозная недостаточность является весомым фактором развития ХТБ. Причины возникновения венозной тазовой боли (ВТБ) до конца не изучены, а имеющиеся гемодинамические и воспалительные гипотезы не могут до конца объяснить причину возникновения болевого синдрома у одних пациентов и его отсутствие у других при одинаковых морфофункциональных изменениях тазовых вен [11-13]. Доказано отсутствие очевидной связи между диаметром висцеральных вен таза и выраженностью ВТБ [14, 15]. Вместе с тем, на возможную связь между нейрогенным воспалением, гиперпродукцией и повышением активности вазоактивных нейропептидов и формированием ВТБ указывают результаты ряда работ [16-19]. Цель настоящей работы состояла в определении содержания в плазме крови пептида, относящегося к гену кальцитонина (calcitonin gene related peptide, CGRP), и субстанции Р (СР) у пациентов с расширением внутритазовых вен и выявлении корреляционных связей между уровнями этих альгогенов и ВТБ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Пациенты В исследование включены 30 женщин в возрасте от 22 до 42 лет, у которых расширение внутритазовых вен и патологический рефлюкс крови по ним выявлены по результатам трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) вен таза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова и зарегистрировано на clinicaltrials.gov (NCT03921788). Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. Дизайн исследования Пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия/отсутствия венозной тазовой боли (ВТБ) в соответствии с критериями включения/исключения. Критериями включения в исследование служили репродуктивный возраст, обнаружение расширения вен таза и ретроградного кровотока по параметральным, маточным, гонадным венам более 0.5 с по данным УЗАС, отсутствие какой-либо сопутствующей патологии, сопровождающейся хронической тазовой болью (ХТБ), согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения считали отсутствие расширенных тазовых вен и рефлюкса крови по ним при выполнении УЗАС, заболевания, клиническое течение которых предполагает ХТБ и другие разновидности хронического болевого синдрома, включая мигрень. С этой целью все больные консультированы гинекологом, урологом и неврологом, им выполнены ультразвуковые исследования внутренних половых органов и мочевыделительной системы. В группу 1 включены 18 пациенток с клиническими признаками синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП), включая венозную тазовую боль. Выраженность ВТБ оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), в этой группе больных она колебалась от 4 до 8 баллов. Во второй группе (12 пациенток) отсутствовали какие-либо клинические проявления СТВП на фоне расширения тазовых вен. Третью, контрольную группу, составили 10 добровольцев без каких-либо острых и хронических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, у них отсутствовала варикозная трансформация вен таза и нижних конечностей визуально и по данным УЗАС. Результаты клинического и ультразвукового исследований представлены в табл. 1. Иммуноферментный анализ Забор венозной крови из кубитальной вены осуществляли в одно и то же время (8.00-8.30 ч), натощак, в положении сидя, через 7 дней после окончания последней менструации. Кровь отбирали в вакуумные пробирки объемом 4.0 мл, содержащие К2-EDТА, центрифугировали в течение 10 мин со скоростью 3000 об/мин. По 1.0 мл плазмы крови помещали в 2 пробирки типа «Эппендорф». Биологический материал немедленно замораживали и хранили при температуре -80°С для последующего анализа. CGRP и cубстанцию Р (СР) исследовали с помощью конкурентного иммуноферментного анализа (ELISA) с коммерческими наборами Peninsula laboratories, LLC фирмы Bachem Group (США). Стандарты и образцы анализировали в нескольких повторностях. Использовали рекомендованный производителем протокол № 5 с инкубацией при 4°С в течение 14-16 ч (over night). Оптическую плотность измеряли на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2100 (микропланшетный фотометр Awareness Technology Inc., США) в стандартных 96-луночных планшетах при длине волны 450 нм. Концентрацию нейропептидов рассчитывали с использованием компьютерной программы Cobas EIA Recalibration Software (F.Hoffmann - La Roche Ltd, Швейцария). Статистическая обработка Статистический анализ проведен с использованием компьютерных программ Microsoft Ecxel, Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (σ). Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Различия считали статистически значимыми при р <0.05. Взаимосвязь между клиническими и лабораторными показателями оценивали с использованием корреляционно-регрессионного анализа (r) и расчета относительного риска (RR). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Данные трансабдоминального и трансвагинального УЗАС свидетельствовали об отсутствии значимых отличий в распространенности клапанной недостаточности тазовых вен у больных 1-й и 2-й групп. У пациентов второй группы, несмотря на патологический рефлюкс крови по гонадным (25%) и маточным (41.6%) венам, отсутствовали признаки тазового венозного полнокровия. Диаметр внутритазовых вен не учитывали вследствие отсутствия сколь-либо значимой взаимосвязи с наличием и выраженностью ВТБ, что согласуется с результатами, полученными ранее [14, 15]. Результаты лабораторных исследований выявляют статистически значимые различия между группами. Группа 1 Среди пациентов этой группы интенсивность ВТБ колебалась от 4 до 8 баллов, составив в среднем 4.84 ± 0.43 балла. Уровень CGRP в группе 1 колебался от 0.39 до 1.01 нг/мл (в среднем 0.71 ± 0.11 нг/мл), СР - от 0.005 до 1.33 нг/мл (0.42 ± 0.18 нг/мл в среднем). У шести пациентов с выраженностью ВТБ 5-8 баллов уровни CGRP находились в пределах 0.69-1.01 нг/мл, СР - от 0.006 до 1.45 нг/мл. В двух наблюдениях с максимальной болью 8 баллов отмечено сочетание повышения концентрации нейропептидов: CGRP - 0.69 нг/мл, СР - 1.33 нг/мл у одной пациентки; CGRP - 1.01 нг/мл, СР - 1.45 нг/мл - у второй. Вероятно, сочетанное увеличение продукции этих белков способствует формированию более выраженного болевого синдрома. У шести пациентов тазовая боль интенсивностью 4 балла сопровождалась менее значимым увеличением концентраций CGRP (0.39-0.51 нг/мл) и СР (0.005-0.38 нг/мл). На рисунке представлены клинико-лабораторные параллели между интенсивностью ВТБ и уровнем нейротрансмиттеров. Примечательно, что, в отличие от CGRP, уровни СР в плазме крови больных этой группы варьировали в широких пределах: от нормальных значений до значительных (1.45 нг/мл). Причину этого феномена предстоит изучить в ходе дальнейшей работы. Группа 2 У пациентов второй группы отсутствовала ВТБ. Содержание CGRP у них составило 0.15-0.32 нг/мл (среднее - 0.26 ± 0.02 нг/мл), СР - 0.003-0.3 нг/мл (среднее - 0.15 ± 0.06). В этой группе уровни нейропептидов были в 3-5 раз ниже, чем у больных с ВТБ. Установить какие-либо закономерности между значениями CGRP и СР у пациентов без тазовых болей не удалось. Группа 3 У добровольцев отсутствовали указания на хронический болевой синдром любой локализации. Средние значения CGRP у них составили 0.06 ± 0.003 нг/мл, СР - 0.03 ± 0.001 нг/мл. Эти значения рассматривали как референтные, статистический анализ проводили с использованием этих показателей. Корреляционный анализ выявил сильную взаимосвязь между уровнями CGRP и ВТБ (r = 0.82) и среднюю - между значениями СР и тазовой болью в первой группе больных. Значения относительного риска формирования ВТБ при повышении уровня CGRP в первой группе были в 19 раз выше, чем во второй (RR = 19.19; 95% ДИ: 2.78-132.35), что свидетельствует о прямой взаимосвязи между ВТБ и содержанием CGRP. Во второй группе столь очевидных взаимосвязей не выявлено. В табл. 2 представлены интенсивность ВТБ и результаты определения содержания CGRP и СР в исследуемых группах. Выявлены статистически значимые различия в уровнях CGRP в плазме крови пациентов первой и второй групп. Различия в содержании СР плазмы крови в этих группах статистически недостоверны. Вместе с тем, очевидна тенденция к росту этого показателя у пациентов с ВТБ. Значения CGRP и СР в третьей группе значимо ниже, чем во второй, что, вероятно, свидетельствует о том, что сам факт существования варикозных вен таза вне зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома может сопровождаться увеличением содержания этих нейропептидов. Еще в 1985 году Fischer и Born отметили выраженные сердечно-сосудистые эффекты CGRP (вазодилатация, гипотензия, положительное хронотропное и инотропное действие на сердце) при его внутривенном введении [20]. CGRP широко распространен в периферической и центральной нервной системе, а его рецепторы представлены в проводящих путях болевой чувствительности и обычно колокализуются с другими нейропептидами, включая вещество P [21]. Рецепторы к CGRP и СР обнаружены и во внутритазовых венах женщин [17, 22]. Установлено высокое содержание СР в эндотелиальных клетках вен яичника и усиление тазовой боли при внутривенном введении CGRP пациентам с СТВП. Это, в свою очередь, стало веским доводом в пользу изучения влияния этих нейротрансмиттеров на формирование ВТБ у больных СТВП. Обследование женщин с венозной тазовой болью, обусловленной СТВП, и здоровых добровольцев выявило существенные различия, а именно, усилие боли у женщин с СТВП и отсутствие какой-либо реакции у здоровых людей при внутривенном введении CGRP [17]. По мнению Stones [22], возникновение тазовой боли при СТВП обусловлено не столько расширением вены, сколько формированием нейрогенного воспаления. Автор сравнивает мигрень, при которой головные боли возникают на фоне сосудистых нарушений, с развитием болевого синдрома при нарушении венозного оттока из тазовых органов. Результаты определения уровней CGRP и СР в плазме крови в группах больных с расширением внутритазовых вен и рефлюксом крови указывают на существование тесной взаимосвязи между уровнями этих нейропептидов и тазовой болью. Это, в определенной мере, служит косвенным подтверждением теории веноспецифического воспаления, возникающего на фоне варикозной трансформации вен и сопровождающегося гипоксией стенки вены, которую следует рассматривать в качестве повреждающего агента, способствующего формированию нейрогенного воспаления в стенке вены. Вероятно, застой крови во внутритазовых венозных сплетениях и формирующаяся тазовая венозная гипертензия вызывают активацию каскада патологических реакций, сопровождающихся активацией эндотелиоцитов и дегрануляцией тучных клеток. Не исключено, что эти процессы генерируют повышение синтеза CGRP и СР в периваскулярных ганглиях, которые ответственны за развитие нейрогенного воспаления венозной стенки и возникновение ВТБ. На сегодняшний день отсутствуют референтные значения CGRP и СР у здоровых людей. Имеющиеся данные разноречивы, некоторые из них свидетельствуют об отсутствии этих веществ в плазме здоровых людей, другие утверждают, что концентрация CGRP в норме колеблется от 2 до 36 пмоль/л, а СР не превышает 0.1-0.19 нг/мл [23-25]. По данным нашего исследования концентрация CGRP и СР у добровольцев женского пола не превышает 0.06 ± 0.003 и 0.03 ± 0.001 нг/мл соответственно. Вместе с тем, следует учитывать различия в тест-системах, использованных в разных работах. Полученные результаты, свидетельствуют о целесообразности и перспективности этого направления научного поиска. Следует отметить, что CGRP и СР - лишь два вазоактивных нейропептида, содержание которых определено у пациентов с венозной тазовой болью. Между тем, процесс формирования болевого синдрома при СТВП включает активацию целого спектра нейротрансмиттеров и альгогенов (нейрокинин А, эндотелины, простагландины, оксид азота, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α и др.). В частности, по мнению Agu и соавт. [26] и Yang и соавт. [27], снижение экспрессии эндотелина-1 в сочетании с уменьшением количества рецепторов эндотелина-В служит фактором снижения вазоконстрикторной активности вен и формирования их варикозной трансформации. Показано, что у женщин с хроническим заболеванием вен прием микронизированной очищенной фракции флавоноидов приводит к повышению уровня эндотелина-1 на фоне снижения концентрации фактора некроза опухоли-α (TNF-α), что косвенно указывает на участие эндотелина-1 в регуляции венозного тонуса [28]. Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения нейробиологических причин венозной тазовой боли, что позволит оценить воздействие других белковых соединений на патологические процессы в стенке вены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Экспрессия CGRP и СР в плазме крови высоко коррелирует с наличием венозной тазовой боли. Эти нейропептиды играют, по-видимому, существенную роль в процессе формирования болевого синдрома у пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия. Высокое содержание CGRP и СР при ВТБ, резистентной к традиционной флеботропной терапии, может служить показанием к применению блокаторов этих нейротрансмиттеров при такой форме заболевания.

Об авторах

С. Г. Гаврилов

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: gavriloffsg@mail.ru
Россия

Г. Ю. Васильева

Институт медико-биологических проблем РАН

Email: gavriloffsg@mail.ru
Россия

И. М. Васильев

Институт медико-биологических проблем РАН

Email: gavriloffsg@mail.ru
Россия

О. И. Ефремова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Email: gavriloffsg@mail.ru
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы